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Dependências de jogos online: mito ou verdade?

Isto tem sido um assunto alvo de imenso debate na sociedade científica (e não só). Recentemente, participei num artigo da revista notícias magazine, que tentava sintetizar este tema.

Gostava, no entanto, de expandir um pouco mais a minha opinião.

A perturbação do jogo online (ou “internet gaming disorder“) é uma entidade diagnóstica altamente controversa (ver discussão neste link) e cujos critérios diagnósticos e eventuais terapêuticas propostas, ainda estão em aceso debate. Segundo a DSM-5, classificação utilizada nos EUA, trata-se de uma “entidade para prosseguir a investigação”. Já a Organização Mundial de Saúde, incluirá esta questão como “perturbação”, na sua classificação CID-11, sob o nome “gaming disorder” (ver link).

Mas será comparável à dependência de drogas?

Para mim, penso tratar-se de algo totalmente diferente da dependência de drogas (no sentido mais “tradicional do termo”). Na realidade, quando falamos de drogas, estamos a falar de substâncias externas que interferem diretamente no nosso cérebro e que, diretamente, têm mecanismos que levam à dependência dessa substância (ex: heroína, nicotina, álcool, etc.). As dependências “comportamentais”, ou seja, em que comportamentos e estímulos (que no dão prazer) levam à libertação de substâncias endógenas (naturalmente existentes no nosso cérebro) são, para todos os efeitos, diferentes em termos de mecanismo. Os jogos online, especialmente aqueles que rapidamente nos dão prazer e de forma repetitiva, a chamada “recompensa imediata”, levam à excitação dos nossos centros de prazer e recompensa cerebrais e o ser humano biologicamente está preparado para procurar recompensa e prazer para sobreviver como espécie. Afinal, é isto que nos leva a querer ter sexo, a comer uma boa refeição, a procurar prazer em locais, atividades, arte.

Apesar da perturbação do jogo online ser ainda alvo de debate, não há dúvida que certas pessoas estão mais suscetíveis para criar uma “dependência” de certos jogos (tal como existem dependências de jogos de apostas ou ao nível de comportamento sexual). No entanto, estas pessoas são uma minoria das pessoas que joga online. Nos milhões de pessoas que jogam online, apenas uma pequena percentagem apresenta sinais de dependência, se compararmos com a quantidade de pessoas que experimenta uma droga, seja heroína ou nicotina, a percentagem de pessoas que desenvolve uma dependência é muitíssimo maior. Apesar de se falar muito nos jovens, a propósito deste tema, não se trata de um questão apenas desta faixa etária (adultos vulneráveis também podem apresentar esta dependência).

Mas voltando à pergunta que dá título ao post: de facto, existem pessoas que apresentam sintomas de abstinência quando impedidos de jogar online (em muito semelhantes aqueles apresentados pelos utilizadores de drogas quando impedidos de a elas aceder). Os sintomas típicos da “abstinência” são: irritabilidade, tristeza, ansiedade, deixar de fazer outras atividades importantes e de que gostava para ficar a jogar, mentir aos membros da família sobre o tempo passado a jogar, usar o jogo para aliviar estados de espírito negativos e, apesar de saber das consequências negativas, incapacidade de controlar o tempo de jogo.

Quais os sinais de alerta (aqui sobretudo para os pais), para que um comportamento excessivo não passe a um verdadeiro vício?

Os pais devem estar atentos ao tempo e atividades dos filhos online. Deverão ser estabelecidas regras firmes acerca de horários e tipos de jogos adequados, e isso varia de família para família. Alguns sinais de alarme devem levantar preocupação imediata, tais como, quebra de rendimento escolar e desinteresse por outras atividades (como estar fisicamente com amigos, deixar hobbies ou desporto), reduzir o número de horas de sono para estar a jogar, ficar agressivo ou irritável de forma constante e/ou prolongada sempre que impedido de jogar (por ser o que foi previamente combinado como regra ou, simplesmente, por um imprevisto).

Caros pais preocupados, uma das coisas que parece estar associada ao risco de dependência de internet ou jogos online é, exatamente, o que se passa na família. Leiam este artigo. Em suma, o ambiente em casa, a capacidade de expressar afetos e comunicar, a capacidade de disciplinar sem autoritarismo, parecem todos contribuir para um maior ou menor risco do jovem cair numa dependência deste género.

Como se poderá eventualmente tratar?

Nada está estabelecido sobre o papel da terapêutica farmacológica. Se o jovem sofrer de uma perturbação de ansiedade ou uma depressão, que poderá ser um dos motivos de vulnerabilidade, poderá aí estar indicada a terapêutica farmacológica (ou não, depende). Tendo em conta tratar-se de um problema comportamental, provavelmente o mais indicado é uma psicoterapia com ênfase cognitivo-comportamental; eventualmente, com adolescentes, trabalhar com a família também será obrigatório.

Então e o “fortnite”?

Este jogo em particular – o fortnite – captou a atenção dos jovens e, segundo parece, em idades mais precoces, sendo a uma “última moda”… mas já antes observámos isto com outros jogos online.

A meu ver, em comum, estes jogos estão muitíssimo bem feitos para o seu propósito (que é basicamente manter uma comunidade de jogadores cada vez maior ligada ao seu jogo e, muitas vezes, a investir financeiramente no mesmo – ou seja, em viciar). Deteto no fortnite (como noutros jogos semelhantes) alguns fatores que possam contribuir para algumas mecânicas de adição: ser um jogo rápido, de fácil aprendizagem, e que quer se ganhe ou não, é divertido e dá prazer… portanto uma fonte ilimitada de recompensa imediata, de que o nosso cérebro tanto gosta. Para além disso, mistura vários componentes de jogos de sucesso num só “pacote”: construção, jogar às escondidas, estratégia ou simplesmente “andar aos tiros”. Tem um aspeto muito apelativo, e que varia ao longo do tempo, inclusivamente, tem “temporadas” tal como as séries de televisão, em que pequenas coisas mudam, levando a que perca o potencial de monotonia e, portanto, mantém sempre uma recompensa se se continuar a jogar. E, por fim, um fator muito importante, é um jogo social (os jovens encontram-se e combinam jogar com amigos), mantendo uma interação em casa com os amigos do exterior, algo também muito prazeroso e que dá mais uma recompensa.

Em suma, os mecanismos de adição comportamentais giram à volta do mesmo: recompensas e prazer imediatos, de fácil acesso e aprendizagem; e o nosso cérebro é ótimo a procurar repetir aquilo que nos faz sentir bem e a evitar o que nos faz sentir mal. É como se os programadores tivessem estudado a neurobiologia do cérebro e tivessem criado um produto, que apesar de não interferir de forma não natural (como as drogas) nos circuitos cerebrais de prazer e recompensa, os estimula de uma forma “natural” e extremamente completa… daí o risco de adição, especialmente nos jovens mais vulneráveis (aqueles com menos fontes de prazer, os mais isolados, com mais dificuldades na comunicação familiar, os com auto-estima mais frágil, ou mesmo, aqueles com personalidades mais vincadas no aspeto da procura de prazer imediato).

Em suma, sim acho que há verdade na dependência de jogos online (mas, felizmente, isto ocorre apenas numa minoria dos casos).

Se acharem que isto se poderá estar a passar com algum vosso conhecido, procurem ajuda. Em Lisboa, existe no Hospital de Santa Maria a unidade de atendimento a utentes com Utilização Problemática de Internet (NUPI).

Abraços
DG 2019

PS: Artigo completo do notícias magazine (link)

 

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Sobre as intervenções nos comportamentos autolesivos

Acabei de chegar a Coimbra, depois de um longo dia de consultas e de uma semana de grande intensidade. Estou cansado, mas vai valer a pena pois amanhã vou estar no Fórum “Semana Psiquiátrica do CHUC: As Boas Práticas em Saúde Mental”, promovido pelo Serviço de Psiquiatria do Centro hospitalar e universitário de Coimbra, logo pela manhã para debater uma área que me é muito querida e na qual tenho desenvolvido a minha investigação: os comportamentos autolesivos. Estarei na Mesa Redonda “Comportamentos Autolesivos e Suicídio” e o título da minha comunicação é “Estratégias de intervenção em Comportamentos Autolesivos: um foco na adolescência

Vou voltar a frisar a importância do tema, da elevada prevalência de jovens que se magoam de propósito, que estão em sofrimento, muitas vezes sozinhos, recorrendo a cortes, a sobredosagens ou a outros métodos para tentar aliviar alguma da dor que sentem. A autolesão na adolescência é um forte preditor de suicídio consumado, está associada a diminuição da esperança de vida, a estilos de vida menos saudáveis, a menor capacidade de resolução de problemas, a dificuldades na gestão do stress e a doenças psiquiátricas como a ansiedade e a depressão.

self-harm

É fundamental ajudar estes jovens… agora a grande questão é como? O ideal seria prevenir, modificar fatores que predisponham o indivíduo para a autolesão, como por exemplo:

  • Melhorar a capacidade dos jovens em pedir ajuda
  • Reduzir os preconceitos associados às questões da saúde/ doença mental
  • Treinar o uso de estratégias de coping eficazes
  • Reforçar a autoestima
  • Promover a boa saúde mental na escola, em casa… na sociedade em geral

Um bom exemplo do que está a ser feito, neste aspecto, em Portugal é o projeto mais contigo.

Outra coisa importante seria identificar casos em risco, ou já com comportamentos autolesivos através dos programas de “porteiros sociais” ou gatekeepers, de modo a que se possa intervir precocemente, numa altura em que as coisas podem ser mais fáceis de gerir e se possa impedir o começo destes comportamentos ou o seu agravamento. Isto consegue-se a partir da formação de determinados elementos que entram em contato com os jovens, tais como: Técnicos de saúde (médicos de família ou dos serviços de urgência, enfermeiros, psicólogos, técnicos do serviço social, etc.); Professores ou auxiliares escolares; Farmacêuticos, sacerdotes ou mesmo certos pais. Este porteiros sociais, estariam treinados para:

  • o reconhecimento de sinais de risco
  • questionar de forma adequada o jovem
  • ter competências para persuadir o jovem a pedir ajuda, tal como para o referenciar adequadamente
  • seriam também uma primeira linha para lidar com situações de crise suicidária ou autolesiva

Isto está previsto no Plano Nacional de Prevenção do Suicídio (PNPS) 2013-2017, mas a sua implementação tarda…

Por fim, quando a prevenção falhou e temos de intervir em jovens que já apresentam comportamentos autolesivos, entramos numa área nebulosa… Várias estratégias podem ser tomadas, muitas carecem de estudos que suportem a sua eficácia (apesar de parecerem muito lógicas ou de terem um elevado racional). Tendo em conta a heterogeneidade existente nos adolescentes com autolesão, torna-se pouco provável que uma abordagem única seja eficaz para todos os casos e mais uma vez é importante flexibilidade e bom senso. É muito provável que estratégias que envolvam vários intervenientes (como por exemplo: a família, os pares ou a escola) e que tenham uma abordagem integradora, apresentem efeitos mais sustentados do que aquelas demasiado estruturadas para se adaptarem às especificidades dos jovens com comportamentos autolesivos. Os medicamentos aqui têm um papel limitado, embora possam ser de vital importância para tratar doenças associadas como a depressão ou determinadas perturbações de ansiedade. Tudo aponta para que as intervenções psicossociais sejam as mais eficazes para prevenir o agravamento ou mesmo para interromper o ciclo da autolesão, algumas das mais estudadas (mas ainda muito pouco infelizmente) e que se revelam promissoras são:

  • Terapia de resolução de problemas e intervenção em crise
  • Terapia cognitivo-comportamental
  • Terapia familiar
  • Terapia comportamental dialética
  • Terapia de mentalização – mindfulness

No entanto uma metanálise recente de 2015, “Therapeutic Interventions for Suicide Attempts and Self-Harm in Adolescents: Systematic Review and Meta-Analysis, Clinical Guidance”, por Dennis Ougrin e colaboradores, revela resultados “agridoces”. Os efeitos destas intervenções ainda são sub-óptimos. Uma medida importante em medicina – NNT – number needed to treat – revela que em 14 intervenções só uma é eficaz na prevenção de comportamentos autolesivos futuros. Claro que isto é baseado ainda em poucos estudos e inclui apenas intervenções altamente estruturadas, que não consideram a individualidade do caso… Mesmo assim não é mau de todo, por exemplo o NNT das estatinas (terapêutica comum para baixar níveis de colesterol) de forma a prevenir um episódio de enfarte agudo do miocárdio é de 20…

Na minha experiência clinica, nada é mais importante do que ouvir – os jovens, a família – ajudar a procurar soluções alternativas à autolesão, dizer que não precisam de sentir vergonha, embaraço ou nojo… trabalhar em conjunto com psicoterapeutas, assistentes sociais, professores, família, amigos, etc. Tratar a depressão se existir. Insistir em estratégias saudáveis de coping – desporto, hobbies, falar abertamente dos problemas, pedir ajuda quando necessário… Perceber a dor, a raiva, a zanga… E o que eu vejo é que isto resulta, não é fácil, mas é possível.

Um abraço e até breve.

DG 2015

not easy but worth it

 

 

 

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O cérebro adolescente – usar ou perder!

massa-cinzentaPor volta dos 6 anos de idade, o cérebro já tem 95% do tamanho que irá ter em adulto. No entanto a substância cinzenta (ver imagem) a parte do responsável pelo pensamento, continua a ficar mais espessa até pelo menos aos 12 anos.

Este espessamento corresponde a ligações que os neurónios fazem uns com os outros, chamadas sinapses, tal e qual como se fosse uma árvore a crescer e criar novos ramos e raízes.

Depois deste pico por volta dos 12 anos o cérebro começa a eliminar as ligações em excesso, preservando apenas aquelas que são úteis para a pessoa, tal e qual como se estivesse a “podar uma árvore”.

A imagem abaixo mostra essas ligações ao longo dos anos, podemos ver que são pouco densas no inicio, aumentam muito na fase final da infância e ficam outra vez mais reduzidas a partir da adolescência.

synapticdensity

Utilizar ou perder!

Dados das neurociências revelam que a fase que ocorre na adolescência, de selecção das ligações entre os neurónios, ocorre baseada num fundamento: “utiliza-os ou perde-os”! Ou seja, os neurónios e as ligações que são utilizadas pelo cérebro irão sobreviver e “florescer”, os que não são utilizados irão atrofiar e possivelmente ser eliminados.

Portanto se o adolescente passa muito tempo a utilizar o cérebro em actividades como desporto, música ou estudar, essas ligações cerebrais ficam fortes… melhorando as suas capacidades futuras como adulto. Se o adolescente passa o tempo no sofá, a ver televisão, a jogar jogos, serão essas as células que irão permanecer…

sculptorNa realidade esta fase pode ser considerada como uma fase de “escultura” do cérebro e o artista é o próprio adolescente! E todos sabemos que não é o tamanho que faz uma escultura ser uma obra de arte, mas sim o cuidado, precisão e a criatividade envolvida. Com o cérebro é exactamente o mesmo!

Durante esta fase de selecção de ligações neuronais o adolescente começa a focar-se nas suas habilidades, sejam estas a arte, o desporto, o estudo ou a música. As escolhas que fizer nesta altura irão reflectir-se quando for adulto.

Isto não quer dizer que adolescentes mais velhos ou adultos não possam desenvolver capacidades novas. O nosso cérebro está sempre “em movimento”. Por exemplo, todos sabemos que um adulto pode aprender a tocar um instrumento ou a praticar um desporto, mesmo que nunca o tenha feito enquanto jovem. No entanto também sabemos que é muito mais difícil e moroso fazer isto quando somos mais velhos! Esta dificuldade acontece porque é preciso fazer novas ligações no cérebro… e quando somos jovens isso é muito mais fácil! As ligações estão lá só é preciso seleccionar.

teen-brainO papel das interacções sociais

Pelo que foi dito até agora parece que estou a sugerir que os adolescentes passem todo o seu tempo a fazer desporto, a escrever poesia, a cantar, a estudar ciências, a ouvir música, etc.

Mas existe também algo muito importante que os neurocientistas também descobriram: estar com os outros, desenvolver relações íntimas, conversar, discutir temas, são provavelmente das melhores atividades para estimular o cérebro. Aliás, é também na adolescência que as nossas capacidades sociais se desenvolvem, e mais uma vez é “utilizar ou perder“!

E qual o interesse disto?

Algumas conclusões podem ser tiradas do que vimos acima:

  1. A forma como o adolescente ocupa o tempo é decisiva neste processo de “esculpir” o cérebro. Um jovem que se ocupa com actividades culturais, artísticas, desportivas, educacionais irá preservar para o futuro muito maior capacidade cerebral!
  2. Este trabalho em curso pode ser prejudicado pela utilização de substâncias tóxicas para o cerébro, como drogas ou álcool.
  3. Passar tempo de qualidade com outras pessoas é um dos melhores estímulos cerebrais! Se os pais querem estimular um adolescente não basta inscrevê-lo em 4 instrumentos, 2 desportos e 5 cursos de línguas… mais vale passarem um fim-de-semana com ele!
  4. Um adolescente que desenvolva as suas capacidades terá no futuro melhores oportunidades (profissionais, académicas, sociais) e estará provavelmente mais protegido de doenças mentais!

Um abraço e não se esqueçam de exercitar o vosso Cérebro! (Neste post anterior existem algumas dicas para este efeito).

DG 2015

 

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Divulgação: XXII Encontro da Adolescência, dias 5 e 6 de Março

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Aproveito este espaço para divulgar o XXII Encontro da Adolescência, promovido pelo Núcleo de Estudos do Suicídio e pelo Serviço de Psiquiatria do CHLN. Vai decorrer nos dias 5 e 6 de Março (2015), no Fórum Lisboa. “Os terapeutas dos adolescentes”; “O cérebro adolescente”; “Comportamentos suicidários”; “Sexualidades”; “Projectos comunitários” – são alguns dos temas deste encontro.

Anexo o programa:

XXII Encontro da adolescencia_1XXII Encontro da adolescencia_2

 

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Dream Teens: O que os jovens nos dizem acerca da Saúde Mental?

Dream TeensTeve recentemente lugar o I Encontro Nacional do Projeto Dream Teens. Esta iniciativa tem como mote “dar voz às ideias” dos adolescentes portugueses e pretende privilegiar o envolvimento de jovens num processo de cidadania ativa, participação social e cívica, em matérias como, por exemplo, a saúde.

Tive muito gosto em colaborar com o grupo de jovens que refletiu sobre Recursos Pessoais, Bem-Estar e Saúde Mental. E durante o encontro foi fabuloso ver a participação dos jovens, a sua vontade em mudar as coisas e em se implicarem na mudança social.

Os vários grupos de trabalho entregaram ao representante do Ministério da Saúde várias recomendações para 2015, que podem ser vistas no site do ministério: http://www.portaldasaude.pt/

Achei importante transcrever aqui as recomendações feitas na área da Saúde Mental, Recursos Pessoais e Bem-Estar, que evidenciam o quanto se deve valorizar a opinião dos jovens, futuros adultos e futuros decisores:

1. Desenvolver uma campanha de sensibilização, a nível nacional, nas escolas e nos meios de comunicação social (TV, rádio, jornais e internet/redes sociais, etc) sobre as doenças mentais e suas consequências. Há um estigma sobre este tipo de doenças e é importante educar as pessoas.

2. Aumentar a quantidade de especialistas disponíveis na área da saúde mental e as comparticipações nos medicamentos. Isto para que haja capacidade de resposta e um acompanhamento das pessoas com uma saúde mental debilitada e para que ninguém fique por acompanhar e tratar, seja por falta de diagnóstico, seja por falta de meios económicos para melhorar.

3. Melhorar o bem-estar e a qualidade de vida através da criação de condições para aumentar hábitos de vida saudáveis, por exemplo:

  • Proceder à arborização dos passeios e espaços públicos, incentivando as pessoas a deles usufruir.
  • Promover a prática de exercício físico, desenvolvendo programas adequados às idades e preferências de cada pessoa.
  • Oferecer um maior apoio às instituições desportivas, artísticas e culturais.
  • Promover as boas práticas na área da alimentação, através da divulgação e concretização de diversos planos alimentares junto da população e nas escolas.
  • Aumentar os apoios aos programas de combate e prevenção dos consumos abusivos e dos comportamentos desviantes.
  • Sensibilizar a população para os níveis de poluição.

4. Desenvolver e estimular o intercâmbio social, cultural e geracional entre jovens e idosos, através da criação de protocolos entre as escolas e os lares de idosos, com partilha de espaços de convívio e iniciativas recreativas conjuntas.

5. Favorecer as condições ao nível laboral e familiar de modo a reduzir o stresse no trabalho e na família, através da implementação de estruturas de apoio às crianças, nomeadamente creches/ infantários nos locais de trabalho, permitindo, dessa forma, a proximidade dos pais.

Fica também aqui o link para a reportagem da TVI sobre o encontro (ao minuto 37:21): http://www.tvi.iol.pt/programa/jornal-das-8/4295/videos/156659/video/14227975/1

Parabéns ao jovens! Parabéns aos organizadores da iniciativa.

Abraços

DG 2014

 

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Comportamentos autolesivos em adolescentes

autolesãoJá está Disponível no site da Sociedade Portuguesa de Suicidologia o relatório da investigação que desenvolvi sobre Comportamentos Autolesivos em Adolescentes.

Acabei de voltar das Jornadas sobre Comportamentos Suicidários no Luso, onde mais uma vez apresentei o tema, tendo havido um óptimo feedback e preocupação evidente com esta questão. 

Sobram as questões de sempre: então e agora?

Para quando implementar de forma generalizada (com o suporte dos Ministérios da Saúde e da Educação, das Faculdades, das escolas, da sociedade em geral) estratégias de prevenção e intervenção?

Há intervenções em curso, mas todas com escassos recursos e fruto da carolice de algumas pessoas… mas não chega.

Não há investimento melhor do que nos jovens (ou no nosso futuro, na realidade).

DG 2014

 

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Perturbações do comportamento alimentar

Esta semana recebi muitos novos casos de perturbações do comportamento alimentar.

Bulimia…-nerviosa-1São estas a Anorexia Nervosa, a Bulimia Nervosa e o Binge EatingNeste artigo do psiadolescentes poderão saber mais sobre os sintomas, sinais e mecanismos envolvidos. São situações duras, mas que felizmente na maioria dos casos é possível dar a volta por cima. Não são situações para “deixar andar” mas sim para tratar o mais cedo possível. Para que o corpo e a comida deixem de ser tudo o que há na vida destes jovens, para que consigam viver a sua juventude em pleno, com confiança e boa auto-estima.

Se sofrem de alguma destas perturbações peçam ajuda SFF! Não se deixem levar nesta espiral de angústia, dor e insatisfação crónica!

 

Um conselho de um psiquiatra com muitos anos de experiência neste tipo de situações.

Um abraço

DG 2014

 

 

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